Il codice ATC di V livello non è elemento sufficiente per gare in equivalenza terapeutica (tra ATC, INN, NAS e KAS): il caso del fattore VIII di coagulazione

Prof. Mauro M. De Rosa e Dott.ssa Anna Garaventa

 

 

 

Premessa

La vexata quaestio relativa all’unitarietà o meno del principio attivo “fattore VIII di coagulazione”, identificato univocamente dal codice ATC di V livello B02BD02, sorta nell’ambito della gara indetta dalla SCR Piemonte per la fornitura di farmaci ed emoderivati, si è conclusa con le sentenze nn. 1011, 1012, 1013, 1014.

 

La pronuncia del TAR Piemonte

Il TAR Piemonte affronta direttamente il nodo della questione, chiarendo che il comma 11-quater dell’art. 15 d.l. 95/2012 non codifica affatto il principio secondo cui l’ATC di V livello identificherebbe il principio attivo.

È posto un arresto all’interpretazione diffusasi negli ultimi anni tra le stazioni appaltanti e giudici amministrativi, secondo la quale il comma 11 quater dell’articolo sopra citato consentirebbe l’espletamento diun accordo quadro con la predisposizione di un lotto unico per tutti i medicinali biologici aventi il medesimo codice ATC di V livello, sulla base del presupposto che ciò identificherebbe lo stesso principio attivo. L’attuale regolamento AIFA per la verifica dell’equivalenza terapeutica riguarda solo i prodotti a base di principi attivi diversi tra loro.

 

Le pronuncie del CdS

Le pronunce in esame ribadiscono, invero, quanto già affermato dal Consiglio di Stato in sede di revocazione con la sentenza n.4760/2020 (ne avevamo parlato qui), approfondendone i vari aspetti.

Infatti, mentre la pronuncia del Consiglio di Stato poneva l’accento sulle risultanze dell’istruttoria demandata all’EMA e mal interpretate dallo stesso Consiglio in sede d’appello, il TAR Piemonte parte dal dato letterale della norma e dalla sua lettura sistematica: il comma 11 quater tratta dei medicinali biosimilari, il rapporto di biosimilarità  tra un farmaco biosimilare e il suo biologico di riferimento è accertato dall’EMA, qualora vi sia tale rapporto e i prodotti presentino il medesimo codice ATC di quinto livello è possibile predisporre un lotto unico nella procedura volta alla conclusione di un accordo quadro.

 

Il fattore VIII

Nel caso in esame, invece, i prodotti posti in competizione, ossia i medicinali a base di fattore VIII, sono sì medicinali biotecnologici che presentano lo stesso codice ATC al quinto livello, ma tra essi non vi è alcun rapporto di biosimilarità essendo considerati tutti originator.

Secondo i giudici piemontesi il legislatore ha ritenuto di far riferimento all’ATC solo per i farmaci biosimilari, mentre quando fa riferimento a farmaci aventi diversi principi attivi (art. 15, comma 11-ter) non fa alcun cenno al livello di ATC. Per le altre ipotesi di approvvigionamento, al di fuori dei lotti elastici dei farmaci biologici a brevetto scaduto di cui esistano biosimilari in commercio, le determinazioni assunte dalle Regioni non potranno prescindere dalla corretta applicazione delle nozioni di identità/diversità di principio attivo e di equivalenza terapeutica, così come fissati dal comma 11-ter dell’art. 15 del decreto-legge n. 95 del 2012.

Pertanto, come da regolamento AIFA vigente, nell’adottare eventuali decisioni basate sull’equivalenza terapeutica fra medicinali contenenti differenti principi attivi, le Regioni si devono attenere alle motivate e documentate valutazioni espresse dall’AIFA e dovranno, quindi, riferirsi ad eventuali pareri di equivalenza già espressi o farne richiesta preventivamente.

 

L’attività istruttoria di AIFA: INN, NAS, KAS

Anche in tale procedimento un ruolo fondamentale lo ha ricoperto l’attività istruttoria, qui demandata ad AIFA, alla quale era stato chiesto di esprimersi sulla identicità o meno dei principi attivi dei medicinali in gara. L’Agenzia ha riconosciuto che per la maggior parte dei prodotti, la denominazione stessa dei principi attivi contenuti nei diversi medicinali a base di fattore VIII autorizzati, definita in base all’INN (International Non-proprietary Name), risulta differente da caso a caso e, nel corso del processo autorizzativo EMA, è stato riconosciuto lo status di NAS (New Active Substance). Per una minoranza di prodotti, invece, il principio attivo è stato classificato addirittura come “Known Active Substance” (KAS). Pur precisando che le diversità di principio attivo potrebbero non essere rilevanti dal punto di vista clinico, tuttavia, è dichiarata espressamente la diversità dei principi attivi a base dei diversi prodotti.

 

Le scelte delle SAp e dei SAg

Ecco, quindi, che il ruolo di protagonista rivestito negli ultimi anni dalle Centrali di committenza/Soggetti aggregatori (SAg) e dalle Stazioni appaltanti (Sap), torna ad essere subordinato ed assegnato alle Agenzie regolatorie, le quali dovranno farsene carico prontamente, sia autonomamente sia se interpellate dalle Amministrazioni, in quanto in palio c’è il gioco della concorrenza, che è strumento privilegiato per la garanzia di un maggior accesso alle cure e risparmio della spesa sanitaria.

 

Riflessioni ancora a caldo

Se da una parte le Aziende farmaceutiche, che hanno rivendicato la diversità tra i diversi prodotti sempre a base di un unico principio attivo -il fattore VIII della coagulazione- e contestato la valutazione di equivalenza terapeutica operata dalla Commissioni terapeutiche regionali e dalle Commissioni tecniche incaricate per gli atti di gara, possono ritenersi soddisfatte, dall’altra però si attiva un ulteriore carico di lavoro in capo ad AIFA, non più ristretto alla espressione di parere in ordine alla richiesta di equivalenza tra principi attivi diversi tra loro.

La domanda che ci si pone è se questa centralizzazione verso l’Agenzia anche di questi prodotti “differenti” tra loro pur essendo a base dello stesso principio attivo, porterà a valutazione di dis-equivalenza, come auspicato dalle imprese, ovvero a valutazione di equivalenza, come sinora contestato alle Regioni.

Ricordiamo come dopo un famoso 19 dicembre, data in cui l’equivalenza veniva data per morta e sepolta, ci si trovò poco tempo a riavere pareri che andavano in questa direzione provenendo non più dalle Regioni ma da AIFA.

Possiamo a questo punto affermare che AIFA, la quale con le risposte date in sede di verificazione per prima ha rimesso in discussione assunti dati per consolidati (il V livello ATC identifica il principio attivo), dovrà a questo punto rimettere mano alla Determina 818/18, aggiornandola per l’espressione di pareri anche per i prodotti differenti a base dello stesso principio attivo. E già che tale revisione potrà essere attivata, potrebbe valere la pena di iniziare ad affrontare il tema dei nanofarmaci o nanomedicine, dove il tema della equivalenza terapeutica sta maturando anche in vista dell’immissione sul mercato dei prodotti nanosimilari.

Le SAp e i SAg si stanno già preparando, pensando a lotti “funzionali” o ad accordi-quadro.