Equivalenza terapeutica col V livello ATC per i Fattori VIII – il CDS per il lotto semplice competitivo

Prof. Mauro De Rosa e Dott.ssa Anna Garaventa

 

Ribaltando quanto affermato dai giudici di primo grado, il CDS accoglie l’appello proposto dalla Società di committenza della Regione Piemonte e afferma che la condivisione tra due medicinali biologici del medesimo codice ATC sino al V° livello ne determina l’equivalenza terapeutica e la legittimità dell’immissione in uno stesso lotto di gara ad evidenza pubblica per l’acquisto di medicinali.

 

Premessa

L’equivalenza terapeutica tra medicinali a base dello stesso principio attivo con prodotti diversi ovvero tra principi attivi differenti costituisce uno dei temi che ha alimentato fin dal lontano 2002 un dibattito rilevante e un contenzioso elevatissimo tra le imprese e le stazioni appaltanti.

Le aziende sanitarie prima, le aree vaste e le regioni mediante le centrali di committenza e i soggetti aggregatori di più recente costituzione dopo, prediligono scelte che vanno in ordine del raggiungimento della ottimizzazione economica.

L’equivalenza nei prima anni 2000 riguardava prevalentemente i prodotti di origine chimica ma sempre più oggi riguarda i prodotti biotecnologici e/o biologici.

Le differenze di posizioni tra le parti non sembrano ridursi, ma anzi tendono in qualche misura ad accentuarsi anche se recentemente l’utilizzo di una diversa tipologia di gara, l’accordo quadro, è riuscito in parte a far incontrare i diversi point of view.

 

L’equivalenza per i Fattori VIII

Con sentenza n. 578/2020 pubblicata il 24 gennaio il Consiglio di Stato ha finalmente reso note le motivazioni – l’esito era stato anticipato a fine novembre dal dispositivo di sentenza- con cui ha accolto l’appello della SCR Piemonte, dichiarando di fatto legittima la procedura che aveva posto in competizione tra loro all’interno del medesimo lotto tutti i farmaci a base di Fattore VIII ricombinante per il trattamento e la cura dell’Emofilia A.

La pronuncia ha destato non poca sorpresa, considerando che si era giunti alla sentenza di primo grado (TAR Piemonte n. 1333/2018 e n. 1334/2018) dopo una lunga fase istruttoria che aveva visto l’interpello della stessa EMA da parte del TAR.

Il TAR Piemonte aveva accolto i ricorsi presentati da Bayer e Novo Nordisk, in quanto, sulla base di quanto affermato dall’EMA, “anche se tutti i prodotti considerati sono fattori VIII ricombinanti, non può essere da ciò automaticamente desunto che tutti i medicinali di questa classe contengano il medesimo principio attivo (…) non è sufficiente fare semplicemente riferimento all’identità del codice ATC che li contraddistingue”. Trattandosi, quindi, di principi attivi biologici differenti, il TAR aveva ritenuto illegittimo l’operato della SCR Piemonte, poiché aveva omesso di richiedere il preventivo parere di AIFA attestante l’equivalenza terapeutica tra i diversi prodotti ex art. 15, comma 11 ter D.Lgs. 95/2012.

Ma inaspettatamente la sentenza, che sembrava trincerata dietro il parere EMA, è stata stravolta dai Giudici di Palazzo Spada.

 

Il merito

Il dato da cui occorre partire, secondo il CdS, è che i prodotti appartenenti alla categoria del Fattore VIII ricombinante della coagulazione del sangue senza l’aggiunta di proteine esogene presentano il medesimo codice ATC di V Livello B02BD02, ove con il quinto livello si identifica il principio attivo.

L’art. 15 comma ter del D.Lgs. 95/2012, ritenuto violato dal TAR, prevede che “nell’adottare eventuali decisioni basate sull’equivalenza terapeutica fra medicinali contenenti differenti principi attivi, le regioni si attengono alle motivate e documentate valutazioni espresse dall’Agenzia italiana del farmaco”.

Orbene, dal dato letterale della norma si evince che AIFA si debba pronunciare nel caso di medicinali aventi principi attivi diversi, mentre nel caso in esame suddetto intervento sarebbe stato del tutto superfluo, stante l’”identità tra principi attivi” risultante dallo stesso codice ATC di quinto livello.

Secondo il Collegio: “il quinto livello contiene il sottogruppo chimico (contraddistinto da un numero di due cifre) ed è specifico per ogni singola sostanza chimica, ossia per ogni principio attivo. Dunque, nel caso in cui due farmaci condividano tutti i livelli dell’ATC, ivi compreso il quinto, concernente il principio attivo, possono dirsi terapeuticamente equivalenti, almeno sino a contraria prova scientifica” e prosegue “se la legge italiana individua la diversità di principio attivo quale presupposto del parere AIFA sull’equivalenza terapeutica, e se AIFA espressamente limita i pareri di equivalenza terapeutica ai soli farmaci che condividono il quarto livello ATC, è evidente che, ai fini dell’acquisto centralizzato dei farmaci, la medesima classificazione ATC di quinto livello è dato sufficiente per consentire gare in concorrenza, indipendentemente dalle eventuali differenze tecniche, posologiche o molecolari” (cfr. CDS n. 4863/2019).

In merito al parere reso dall’EMA in primo grado, il Collegio ritiene che occorra contestualizzarlo e circoscriverlo all’ambito di competenza ad essa riservato. Infatti, ai sensi del Regolamento CE n. 726/2004, EMA è chiamata a svolgere compiti di valutazione, sorveglianza e farmacovigilanza dei medicinali, pertanto, la rilevanza del parere emesso dall’Agenzia europea deve essere circoscritta alla valutazione della qualità, della sicurezza e dell’efficacia dei medicinali.

Alla luce delle considerazioni sopra sinteticamente riportate, il CDS afferma la legittimità della predisposizione del lotto unico da parte dell’Amministrazione appellante.

 

Le ricadute della sentenza

La pronuncia è senza dubbio di particolare interesse e i suoi effetti non tarderanno a manifestarsi, con particolare riferimento alle future procedure d’acquisto, stanti i considerevoli risvolti economici sottesi: le stazioni appaltanti ai diversi livelli regionali o locali attiveranno lotti semplici competitivi adottando il prezzo più basso come fattore di competizione, identificando come giustificazione della scelta cui sono chiamate dal Codice la standardizzazione del principio attivo, oggi “bollinata” dal CDS.

 

Riflessioni finali

Dal 2012 ad oggi, cioè dopo la legge che ha introdotto la centralizzazione ad AIFA dei pareri sull’equivalenza terapeutica per i lotti competitivi avanzati, richiesti dalle Regioni (“Decreto Balduzzi”: legge 13 settembre 2012, n. 158 coordinato con la Legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189 e pubblicato in Gazzetta Ufficiale 10 novembre 2012, n. 263), sono oltre 350 le sentenze che si sono succedute sulla base di altrettanti ricorsi delle aziende farmaceutiche avverso i provvedimenti di gara (cfr. banca dati Giuripharma®).

Quali sono le alternative che possono essere messe in campo da parte delle stazioni appaltanti che intendono mantenere una maggiore disponibilità di prodotti tra quelli presenti sul mercato che sono numerosi e diversificati tra derivati dal plasma, biotecnologici con e senza l’aggiunta di fattore von Willebrand? (cfr. De Rosa M. et al. Documento di scenario su Prodotti a base di fattore VIII della Coagulazione. Pharmadoc editore, marzo 2019)

La strada maestra sarebbe quella di attivare gare in equivalenza terapeutica in adesione al dettato giurisprudenziale recentemente introdotto, ma adottando la qualità/prezzo come criterio di aggiudicazione, introducendo parametrazioni, pesi e punteggi che sarebbero possibili grazie alla varietà di prodotti presenti sul mercato non esattamente identici e valorizzabili da commissioni tecniche specialistiche formate da clinici e farmacisti. Unico vincolo il 70% del valore dato alla qualità che non favorisce questo percorso.

L’alternativa rimane l’accordo quadro, che non corrisponde alla panacea di tutti i mali, perché le stazioni appaltanti e la Consip -nell’epidemiologia delle gare nazionali e regionali che si è consolidata- puntano a formare graduatorie sulla base di lotti “unici” sempre con l’adozione del prezzo più basso e a proporre indicazioni di prescrivibilità preferenziale o facilitata per il primo aggiudicatario non a caso definito vincitore.

Poiché non tarderà ad instaurarsi un ampio e vivace dibattito sul tema, in vista delle linee di indirizzo che alla CTS potrebbero essere date dalla rinnovata Direzione generale di Nicola Magrini, prossimo all’insediamento, il nostro auspicio è che si produca un intervento chiarificatore sull’equivalenza terapeutica tra prodotti a base di un identico principio attivo da parte di AIFA, al di là delle competenze che ha per legge su quella tra principi attivi diversi.

Il mercato dei prodotti a base di fattori VIII è sempre stato oggetto di una certa evoluzione: risale a pochi giorni fa la decisione di AIFA di rimborsare un nuovo prodotto a base di fattore VIII, damoctocog alfa pegol di Bayer.

Sullo sfondo rimane l’arrivo prossimo sul mercato di prodotti come il valoctocogene roxaparvovec di Biomarin Pharmaceutical, destinati a cambiare lo specifico mercato di riferimento, grazie ai risultati favorevoli di una terapia genica sperimentale in via di sviluppo per il trattamento di pazienti adulti con emofilia A grave, che evidenziano nei pazienti trattati con il dosaggio maggiore (6 e 13 vg/kg), con dati a tre anni, un controllo duraturo del tasso annualizzato di sanguinamenti (ABR).