Tipologie distributive dei farmaci e obiettivi di governance

Prof. Mauro De Rosa, Dott.ssa Chiara Garbarini

 

Il 10 dicembre 2018 è stato presentato dal Ministro della Salute il “Documento in materia di governance farmaceutica” che prende spunto dalle proposte della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome. Il testo si prefigge l’obiettivo di guidare il confronto tra tutti gli attori coinvolti per una riorganizzazione del sistema del farmaco con un processo che è iniziato dalla nascita di un tavolo insediato al Ministero della Salute con esperti indipendenti, esponenti del MEF (Ministero dell’Economia e delle Finanze), del MISE (Ministero dello Sviluppo Economico e delle Regioni).

 

AIFA nell’interesse dei cittadini ha il compito di tutelarne la salute attraverso “una assistenza farmaceutica che rispetti la cornice finanziaria programmata”.

Il documento è costituito da tre tipi di indicazioni:

  • indirizzi che possono essere implementati in tempi brevi da parte di AIFA in virtù della normativa vigente;
  • indirizzi per i quali sono necessari documenti applicativi di dettaglio;
  • indirizzi per la cui realizzazione si rendono necessari adeguamenti normativi o di natura amministrativa o anche di mera natura organizzativa interna all’Agenzia.

L’attività ordinaria di AIFA di revisione del prontuario farmaceutico nazionale (prima tematica affrontata nel documento), porta anche alla verifica dell’elenco dei farmaci nel PHT (prontuario ospedale-territorio) e al rafforzamento della distribuzione diretta (DD) e mediante le farmacie convenzionate in nome e per conto delle ASL (DPC).

Nel 2017 la modalità distributiva diretta ha registrato un forte calo passando dai 5,55 miliardi di euro del 2016 ai 4,78 del 2017 come riportato dai dati OsMed/AIFA del luglio 2018 e quindi si presupponeva che per il 2019 si volesse promuovere un’inversione di rotta e con l’aumento del saving (tabella 1).

Per Federfarma [1] la situazione però appare esattamente opposta: “sulla base dei dati IQVIA risulta che a tale calo di spesa (ndr. convenzionata) e di consumi corrisponde, invece, nel 2017 un rilevante incremento della spesa (+13,3%) e del numero di pezzi di farmaci (+11%) erogati in distribuzione per conto. Questo, a fronte di un incremento della spesa complessiva per farmaci acquistati direttamente dalle strutture pubbliche che nel 2017 è stato pari al +3,9%.”

Tabella 1 – Spesa per l’assistenza farmaceutica territoriale pubblica e privata: confronto 2013-2017

Il risparmio con DPC e DD

Entrambe le due modalità di distribuzione dirette sono caratterizzate dal medesimo sistema di acquisto dei prodotti medicinali, cioè tramite le gare ad evidenza pubblica che consentono un abbattimento importante dei costi economici connessi grazie agli sconti che le aziende fornitrici industriali assicurano per ottenere la fornitura: si va da un minimo del 50% al 99,9% per i farmaci di origine chimica e dal 33,3% dello sconto ex-factory sino al 40-50%, che può portare ad una riduzione complessiva di -60% sul prezzo al pubblico dei prodotti presenti nei panieri di gara.

Tali sconti non sono paragonabili con quelli garantiti per legge dalle farmacie al pubblico, convenzionate col Servizio sanitario che sono in relazione col sistema di remunerazione vigente e oggi soggetto a revisione per l’assenza di proroga dei rinvii successivi al 2012 sinora approvati dal Parlamento.

La differenza tra DD e DPC consiste nella remunerazione del servizio dispensativo da parte delle farmacie aperte al pubblico che viene definito dagli specifici accordi regionali tra le organizzazioni sindacali delle farmacie stesse e le Regioni.

Questi accordi sono oggetto di monitoraggio continuo da parte di osservatori e di analisi [2] che delineano i trend remunerativi con l’evidenziazione di sistemi differenziati per valore dei passaggi di canalizzazione (cut-off), poco noti ma di sicuro interesse.

Coerenza tra obiettivi AIFA e Regioni in tema di DPC e DD

Effettuando una ricognizione sugli obiettivi che le Regioni si sono date relativamente alla tipologia distributiva più adeguata si è rilevata una certa variabilità e discrepanza rispetto agli obiettivi AIFA, anche in merito alla presentazione del documento di governance.

Infatti, per quanto riguarda i “cut-off “sulla base delle analisi di Pharmadoc risulta che essi variano dai 10 euro della Liguria ai 50 euro della Lombardia e riguardino solo 7 Regioni su 21, come mostrato in figura 1.

Se i trasferimenti automatici sulla base dei valori soglia (con le differenze rilevate) sono intesi come elemento di riduzione degli importi di spesa derivanti dalle due distribuzioni dirette, tali scelte non sembrano in coerenza con i propositi di AIFA.

Se al contrario la loro applicazione è nell’ordine di ridurre l’impatto sulle dirette di prodotti a basso costo al fine di un minor impegno di risorse di addetti nella DD, potrebbero al contrario sembrare opportuni, salvo definire la soglia massima (oggi fissata a 50 euro/confezione in Lombardia) per evitare l’incoerenza tra obiettivi centrali e l’applicazione a livello regionale e periferico.

Tenere sotto controllo e monitorane gli effetti costituisce un impegno per alcuni attenti osservatori, tra cui Pharmadoc,e le stesse aziende farmaceutiche che possono trarre utili informazioni per comprendere le dinamiche di transizione da una forma di canalizzazione ad un’altra ad oggi non pienamente normata dalle Autorità centrali (AIFA e Ministeri) ma soggette a specifici accordi regionali e quindi frutto di negoziazione sindacale.

Figura 1 – Definizione del cut off per il passaggio DPC/convenzionata nelle singole Regioni

Il tavolo di confronto AIFA

Assofarm, Federfarma, ADF, si sono incontrate per definire una strategia volta ad assicurare una posizione unitaria per il confronto con AIFA che ha in capo la predisposizione di un accordo che in passato non era stato raggiunto per opposizione del MEF e, quindi, mai perfezionato legislativamente, cosa che ha portato al mantenimento dell’attuale sistema basato sui margini per la dispensazione dei farmaci.

L’elemento di novità è però costituito dal fatto che la proroga è però stata lasciata cadere dall’attuale Governo; dunque, i tempi sono maturi per un nuovo accordo che porti ad un diverso sistema di remunerazione che, come ha ricordato il Presidente di Assofarm Venanzio Gizzi non sia “più stabilito totalmente in percentuale sul fatturato ma improntato sul “fee for services” ” [3].

Ad oggi, risultando definitivamente approvati il decreto Milleproroghe e la legge di Bilancio 2019 senza riferimenti al sistema remunerativo delle farmacie, non si intravvedono altre misure parlamentari che siano in grado di rivedere l’articolo 15, comma 2, della legge 135/2012 che stabiliva le modalità per la revisione del sistema di remunerazione di grossisti e farmacie e, dunque, si va verso un diverso sistema remunerativo.

Il sistema di remunerazione era stato fin dal lontano 2010 oggetto di attenzione e successiva segnalazione al Parlamento da parte dell’Antitrust guidato dal Presidente Catricalà che aveva definito il sistema complessivo della distribuzione terminale del farmaco “ingiustificatamente restrittivo del confronto concorrenziale”.

Nuovi sistemi di remunerazione canale farmacia (convenzionale e DPC)

Se questo nuovo sistema di remunerazione fosse basato sul concetto di remunerazione prestazionale misto (comprendente anche la remunerazione dei rischi correlati all’anticipazione d’acquisto per i prodotti soggetti alla rimborsabilità) potrebbe essere più facile la definizione di un unico criterio di natura puramente prestazionale per gli accordi sulla DPC che oggi sono decisamente variabili [4] se si confrontano tra il 2012 e il 2017.

Risulta scomparso il sistema basato sulla percentuale di valore del prodotto mentre è presente ovunque il sistema prestazionale con una varietà di modulazioni come mostrato in figura 2.

Figura 2 – Tipologia degli accordi nelle Regioni e Province Autonome italiane nel 2012 e 2017

Per un confronto costruttivo manca ancora all’appello FOFI, che non tarderà ad arrivare, e sarebbe opportuna anche una presenza qualificata societariamente dei farmacisti pubblici, SIFO e SIFACT, al fine di un’analisi della situazione di natura non espressamente ed unicamente sindacale o ordinistica [5].

Spetta quindi ora ad AIFA uno sforzo per il raggiungimento di un accordo in grado di soddisfare le legittime aspettative delle Regioni miranti a modulare gli interessi diffusi dei cittadini, di avere disponibili i prodotti nella farmacia sotto casa e a razionalizzare la spesa, e del Ministero delle Finanze, con l’obiettivo di ridurla al minimo possibile con quella delle farmacie che si aspettano di incrementare la spesa e possibilmente estenderla ad altri comparti nell’ambito della cosiddetta farmacia dei servizi, in parte finanziata sperimentalmente.

 

 

[1]Federfarma. Sitoweb
[2] De Rosa M., Cavaliere A., Deambrosis P., Gambera M., Lombardozzi L., Pani M. Distribuzione per conto remunerazione e convenienza per il servizio sanitario nazionale. Edizioni Pharmadoc, febbraio 2018.
[3] Quotidiano.sanita.it Farmacie. Niente proroga per tavolo revisione sistema remunerazione. Assofarm: “Non lasciamo che decidano tutto Governo e Regioni” 08 gennaio 2019. sitoweb: Accesso del 10 febbraio 2018
[4] Mauro M. De Rosa, Chiara Garbarini, Giacomo M. Bruno, Chiara Martinotti, Giorgio L. ColomboLa distribuzione per conto alla luce del nuovo assetto di governance farmaceutica 2017. CLINICO ECONOMICS 21 dicembre 2017
[5] Quotidiano.sanita.itFarmacie. Riparte confronto nella filiera sulla nuova remunerazione. “Obiettivo sostenibilità ed efficienza. Governo dia un segnale” 1 febbraio 2019.