Nella riforma ricanalizzativa dei farmaci scompare la formula dell’invarianza di spesa: gli aumenti a danno del SSN si danno per scontati

Prof. Mauro M. De Rosa

 

 

Introduzione

Negli ultimi anni si è parlato spesso di “saldi invariati”, una formula che sembra rassicurare: tutto cambia, ma i conti pubblici restano sotto controllo. Si tratta di una di quelle espressioni che abbondano nei testi normativi, nelle conferenze stampa e nei documenti tecnici, quasi a suggerire che ogni intervento sia neutro per il bilancio dello Stato. Ma davvero è così? Alcuni economisti, in passato, come Andrea Boitani, mettono in guardia contro un uso eccessivamente “ragionieristico” di questa logica, secondo cui, non si può valutare una manovra solo in base alla sua neutralità contabile: occorre guardare chi paga, chi risparmia, e soprattutto quali effetti ha nella vita reale delle persone.

 

Il caso della riforma sulle canalizzazioni distributive dei farmaci

In effetti, dire che un’operazione avviene “a saldi invariati” non significa che non ci siano costi o impatti. A volte è una semplificazione, altre volte una vera e propria illusione ottica. Il problema è che spesso queste parole non compaiono nemmeno nei testi delle leggi, ma si insinuano nei comunicati ufficiali, nei documenti tecnici o nelle dichiarazioni politiche, diventando una specie di mantra. Lo si è visto chiaramente nel caso della recente riclassificazione di alcuni farmaci – come le gliptine e le glifozine – che sono passati dalla distribuzione diretta, cioè erogati dalle strutture sanitarie pubbliche, alla distribuzione convenzionata tramite le farmacie territoriali.

La legge che ha autorizzato questo passaggio non menziona mai i “saldi invariati”, e nemmeno la determina di AIFA che lo ha attuato. Eppure, in varie dichiarazioni, l’Agenzia ha ribadito che l’obiettivo della misura era proprio quello: non aumentare la spesa farmaceutica complessiva. Ma è davvero andata così? Le Regioni non ne sono convinte. Alcune di loro, analizzando i dati, sostengono che l’impatto sui loro bilanci è stato tutt’altro che neutro. Le gliptine, ad esempio, una volta dispensate in farmacia, hanno comportato costi aggiuntivi dovuti alla perdita degli sconti ottenuti con le gare d’acquisto, all’abolizione del payback (il meccanismo con cui le aziende farmaceutiche rimborsano parte della spesa) e ai margini da riconoscere alle farmacie.

 

Le Regioni: ci fanno spendere di più

In numeri, le Regioni parlano di circa 35 milioni di euro in più all’anno per queste sole molecole, cifra che potrebbe salire fino a 77 milioni se si tiene conto di altri fattori. Solo la Toscana, da sola, denuncia un aggravio di oltre 3 milioni. A fronte di questo, AIFA ha affermato che la spesa per le gliptine è in realtà diminuita del 13% rispetto all’anno precedente. Ma il punto è proprio questo: il calo registrato nella spesa convenzionata non coincide con l’effettiva pressione economica che si è riversata sulle Regioni. Anzi, sembra che i risparmi ottenuti da un lato siano stati più che controbilanciati dai costi aggiuntivi sull’altro fronte.

 

L’AIFA crea un tavolo di discussione

La questione è diventata così controversa da spingere le Regioni a inviare una lettera formale ad AIFA per chiedere una sospensione del processo, in particolare della riclassificazione delle glifozine, temendo un altro scossone ai conti. L’Agenzia, per calmare le acque, ha convocato un tavolo tecnico con Ministero della Salute e Regioni per cercare un metodo condiviso per valutare i costi e i benefici delle riclassificazioni. Intanto, però, il processo è andato avanti. Il 30 giugno 2025 è arrivata anche la determina sulle glifozine, che ha eliminato i piani terapeutici e ha reso questi farmaci disponibili in farmacia, con tanto di trattativa riservata sui prezzi con le aziende produttrici.

È proprio questa riservatezza che rende difficile verificare se davvero l’operazione sia conveniente per il Servizio Sanitario Nazionale. Le Regioni, intanto, si trovano a gestire i costi effettivi, senza avere accesso alle condizioni economiche dei nuovi contratti. Anche perché, a differenza della distribuzione diretta o per conto, dove si può agire con gare centralizzate, nel canale convenzionato i prezzi sono stabiliti a monte, senza spazi per economie di scala regionali.

 

Chi ci guadagna?

Tutto ciò ha conseguenze molto diverse a seconda del punto di vista. Per i pazienti, la riforma ha portato vantaggi evidenti: meno burocrazia, ricette dematerializzate, niente più piani terapeutici (PT), accesso più semplice. Per i medici, meno carico amministrativo: niente più PT ma solo ricette. Per le farmacie, maggiori volumi di vendita e ritorni economici. Per le aziende farmaceutiche, un mercato più fluido, senza il rischio del payback.

 

Chi ci perde?

Per le Regioni, però, si tratta di un colpo ai bilanci economici. E non è l’unico. I governatori denunciano che, tra la nuova remunerazione delle farmacie (+190 milioni), l’aumento del tetto per gli acquisti diretti (+400 milioni) e le riclassificazioni (altri 35 milioni circa), il conto complessivo rischia di superare i 600 milioni di euro l’anno. Con buona pace dei “saldi invariati”.

 

Conclusioni

Alcuni esperti hanno anche proposto alternative, come mantenere la distribuzione per conto – che già garantiva la capillarità territoriale – oppure soluzioni ibride, con piccoli quantitativi (mini stock) di farmaci forniti direttamente alle farmacie dalle ASL. In certi casi, come in Emilia-Romagna, questo approccio ha funzionato bene, mentre in altre Regioni è stato vietato.

Alla fine, resta una domanda di fondo: si può davvero parlare di “saldi invariati” quando cambiano canali, attori economici e flussi finanziari? La sensazione è che, più che un vincolo reale, sia diventata una formula retorica buona per giustificare qualsiasi riforma. Ma i conti veri, quelli che pagano Regioni e cittadini, raccontano spesso una storia diversa. Nelle more chi ha proposto ed attuato la riforma probabilmente aumenterà di grado nella compagine governativa.