Il CDS bacchetta il Ministero sui modelli del Piano per l’assistenza territoriale: i difetti e l’assenza di un cronoprogramma

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Dott.ssa Anna Garaventa e Prof. Mauro M. De Rosa

 

 

Il Consiglio di Stato si è pronunciato con parere CDS 881/2022 sullo schema di decreto del Ministro della Salute relativo ai “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale”, necessario per l’attuazione della misura PNRR”.

Se da una parte vi è apprezzamento e condivisione sul testo dall’altra vi sono osservazioni ma soprattutto ancora difetti che devono essere corretti se si desidera che il piano abbia successo.

 

Premessa

L’adozione del decreto del Ministero della Salute recante “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale” era stata autorizzata già il 21 aprile con delibera del Consiglio dei Ministri dopo una lunga gestazione che aveva visto anche la mancata intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni a seguito delle rimostranze sollevate dalla Regione Campania.

 

Il testo

Il testo è stato sottoposto al Consiglio di Stato in sede consultiva da parte del Ministero della Salute, ottenendo quello che si potrebbe definire un parere positivo con riserva.

I giudici di Palazzo Spada, ben consci della rilevanza del provvedimento a loro sottoposto, hanno, infatti, dato importanti indicazioni di modifica al testo affinché questo possa effettivamente rappresentare il completamento della riorganizzazione dei servizi sanitari, fondamentale per l’attuazione del PNRR (Piano Nazionale Ripartenza e Resilienza).

Il decreto costituisce uno degli strumenti cardine nell’ambito delle azioni di potenziamento dei LEA (Livelli essenziali di assistenza) ed è strumento attuativo anche della riforma sulle reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale e nazionale della salute.

 

Apprezzamento e condivisione generale

Il CDS apprezza e condivide l’archetipo antropocentrico a cui il Governo si è ispirato ove l’obiettivo primario prefissato è quello di servizi e prestazioni il più possibile prossimi all’utente “raggiungendolo fino al suo domicilio, che diviene il primo e fondamentale luogo di cura”.

Tale obiettivo necessita di un’articolazione delle prestazioni e dei servizi, di cui il Ministero dichiara di farsi carico, ad esempio tramite setting territoriali differenti (ad es. Case della Comunità, Ospedali di comunità ecc.).

Sono, altresì, chiare le criticità dell’attuale modello organizzativo, ossia:

  • Mancanza di un’erogazione uniforme dei LEA sul territorio nazionale;
  • limitato sviluppo della rete territoriale (Vedasi Regioni meno virtuose);
  • scarsa flessibilità dell’assistenza in funzione dei bisogni assistenziali delle persone nel tempo (cronicità/fragilità e disabilità).

In tale contesto appare centrale l’adozione di un nuovo modello organizzativo dove primaria importanza è attribuita all’individuazione di standard strutturali, tecnologici e organizzativi uniformi su tutto il territorio nazionale.

 

Le principali osservazioni

Innanzi tutto, il CDS raccomanda l’acquisizione da parte del Ministero della salute del formale concerto del Ministero dell’economia e delle finanze, stante la natura dell’intervento.

Il primo appunto sostanziale concerne però gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico che -recita il testo- sono individuati nell’Allegato 1 che costituisce parte integrante del presente decreto.
Ebbene, il CDS osserva che l’allegato contiene una serie di indicazioni dal carattere eterogeneo, in quanto aventi alcune natura prescrittiva, altre descrittiva e altre ancora di indirizzo.
Poiché l’allegato va a costituire parte integrante del decreto, è, secondo il CDS, necessario chiarire meglio quale sia la parte prescrittiva dell’allegato, solo così infatti è possibile assicurare il pieno raggiungimento degli obiettivi perseguiti. A tal fine non è necessario alcuna modifica dei contenuti sostanziali, ma solamente una correzione formale e sistemazione grafica.

 

I difetti da correggere

Da una tale correzione discenderebbe la certezza, l’effettività, la concreta attuabilità in sede amministrativa, oltre che l’eventuale enforcement in sede contenziosa, della importante

riforma prospettata.

I giudici, poi, sono ben consapevoli della portata pratica della manovra e del ruolo ricoperto dalle Regioni e Province autonome, alle quali spetterà la c.d. “messa a terra” degli standard e dei modelli organizzativi previsti; pertanto, tale chiarificazione risulta fondamentale, rappresentando tale intellegibilità:

“- il discrimen tra disposizioni con forza normativa e disposizioni prive di detta forza;

– il discrimen tra indicatori di adempimento ai fini della verifica di attuazione del Regolamento;

– il discrimen dei parametri da utilizzare in sede di monitoraggio semestrale”.

Altro “difetto” rilevato è l’assenza di un “cronoprogramma”, una scansione cronologica che confermi la natura giuridica e non meramente programmatica del provvedimento, tramite almeno la determinazione di step essenziali.

Data la massima rilevanza ricoperta dagli strumenti e metodi per il monitoraggio sul processo di attuazione della vastissima riforma qui in esame, poiché il testo non può contenere già tutte le norme e interventi che saranno necessari, il Consiglio di stato prosegue auspicando la puntuale messa in atto di tutte le misure previste e per il “concorde, costante e leale impegno di tutti gli attori istituzionali coinvolti in direzione della compiuta attuazione di una riforma che, mirando ad assicurare uguaglianza nel diritto alla salute sull’intero territorio nazionale, riveste la più grande importanza”.

Si suggerisce anche l’introduzione di un nuovo articolo recante le definizioni e un indice delle sigle -molte- utilizzate nel testo.

Infine, e pare sicuramente una delle parti centrali della pronuncia, il CDS evidenzia la necessità di un riordino normativo. La disciplina del SSN, a cui il testo esaminato va ad aggiungersi, si è stratificata nel tempo e risulta, quindi, quanto mai articolata e complessa.
In particolare, si afferma che:

“Viene così a costituirsi solo uno strato normativo ulteriore, un nuovo “regulatory layer” che si aggiunge agli altri, senza sostituirli e neppure modificarli, aumentando solo incrementalmente lo stock regolativo esistente. Mancano infatti, nello schema in esame, forme di raccordo con tale disciplina del SSN, che le suddette stratificazioni, articolazioni e complessità rendono quanto mai opportune”.

È, dunque, necessario un riordino complessivo della materia e delle sue fonti, tramite ad esempio testi unici “compilativi”.

 

Conclusioni

Con il parere favorevole del Consiglio di stato, il Governo ha ottenuto un importante consenso e lasciapassare alla riforma, che potrà avere successo purché si faccia tesoro delle indicazioni fornite, le quali hanno senz’altro il pregio di risultare particolarmente concrete e mirate.

Purtroppo, i difetti ancora presenti in un test tanto atteso e le obiettive carenze messe in luce nelle osservazioni critiche, fanno comprendere che necessiti un intervento importante di modifica senza il quale il rischio di non attuazione di una vera riforma risulta concreto a partire dall’assenza di un cronoprogramma di interventi che rileva le difficoltà di impostazione e di gestione del documento di riforma.