Nuove modalità di acquisto di apparecchiature sanitarie (Noleggio, “Pay per use” ecc.)

di Claudio Amoroso

 

Oggi il mercato mette a disposizione delle Aziende Sanitarie formule alternative di approvvigionamento delle apparecchiature sanitarie diverse da quelle tradizionali di acquisto. Le Aziende Sanitarie si trovano a dover fronteggiare situazioni finanziarie molto pesanti con finanziamenti disponibili a livello nazionale estremamente limitati, per cui il ricorso a forme alternative di finanziamento rappresenta una soluzione per superare l’obsolescenza del parco tecnologico in carenza di risorse. Si tratta solo di individuare la formula più confacente alle esigenze delle singole Aziende sanitarie. In particolare, in questo periodo, oltre alla fornitura in noleggio di apparecchiature sanitarie nella formula “pay per use”, sta acquistando credito presso le Aziende Sanitarie la partnership pubblico-privato in versione light, rispetto al suo originario utilizzo per la costruzione e gestione di nuovi ospedali. Tale formula di finanziamento risulta interessante perché, oltre alla possibilità di individuare soluzioni altamente sartorializzate, permette di trasferire al partner privato il rischio dell’investimento.  

 

Nel corso della nostra ricerca analizzeremo forme alternative di acquisizione della tecnologia da parte delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere, evitando l’acquisto diretto.

Infatti l’acquisto di apparecchiature rientra nel novero delle spese di investimento, in quanto incrementano il patrimonio aziendale e come tale non possono essere finanziate con le spese correnti ma occorre disporre di risorse in conto capitale che come è noto sono limitate e provengono per massima parte da finanziamenti nazionali di cui all’ art. 20 della legge n. 67/1988 o da finanziamenti regionali o europei.

Infatti, l’art. 50 , comma 1, punto 9 della Legge n. 833/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, prevede il divieto di forme di indebitamento diverse dalle anticipazioni del Tesoriere di misura non superiore ad 1/12 del bilancio annuale di previsione.

A seguire vengono indicate le principali forme di finanziamento che possono essere utilizzate da parte delle Aziende Sanitarie/Ospedaliere per l’approvvigionamento di apparecchiature sanitarie.

Il leasing finanziario, o locazione finanziaria

Il leasing finanziario, o locazione finanziaria è un’operazione con la quale un utilizzatore (Azienda Sanitaria o Ospedaliera) attraverso l’intermediazione di una società di leasing, ottiene la disponibilità (non la proprietà) di un’apparecchiatura strumentale all’esercizio dell’attività sanitaria.

La Società di leasing acquista, su precise indicazioni dell’Azienda Sanitaria da un determinato fornitore, una specifica apparecchiatura.

L’Azienda Sanitaria si obbliga a corrispondere alla Società di leasing un certo numero di canoni periodici (mensili, trimestrali, ecc.) per un importo complessivo superiore al costo dell’apparecchiatura. I servizi di manutenzione e riparazione sono esclusi dal canone.

La durata del contratto è medio-lunga in relazione alla vita tecnico economica del bene. Il canone è comprensivo dell’ammortamento dell’apparecchiatura e degli oneri finanziari Alla scadenza del contratto l’Azienda sanitaria può restituire l’apparecchiatura, acquistare la stessa pagando la quota di riscatto, oppure prorogare per un altro periodo la durata del contratto pagando un canone ridotto rispetto al precedente.

Leasing operativo o noleggio a lungo termine (Renting)

Si parla di affitto a lungo termine in quanto l’Azienda Sanitaria non acquisisce la proprietà del bene, che rimane sempre in capo alla società di noleggio.

Di solito tale operazione viene effettuata direttamente dal produttore o fornitore dell’apparecchiatura e, a differenza del leasing finanziario, non prevede l’opzione di acquisto a favore dell’utilizzatore, anche se nulla impedisce all’Azienda Sanitaria di chiedere a chi gli ha affittato il bene una quotazione per l’acquisto finale.

Non si tratta di una operazione finanziaria ma di una vera e propria locazione, prevalentemente di apparecchiature sanitarie tecniche ed informatiche (T.A.C. Risonanza magnetica nucleare, litotritore ecc.) soggette a rapida obsolescenza.
I canoni sono comprensivi di oneri relativi alla sua disponibilità’ e funzionamento (assicurazione, manutenzione ecc.).

Tale leasing permette di personalizzare e strutturare il contratto in relazione alle necessità dell’Azienda Sanitaria.

Questa soluzione permette di pagare canoni costanti per l’utilizzo dei prodotti scelti (soluzione pay per use) per tutta la durata del contratto. Ai fini fiscali, il mancato riscatto dei beni a termine del contratto consente di portare in deduzione tutti i canoni durante l’anno solare in corso, senza porre nulla a cespite o eseguire piani di ammortamento, infatti il noleggio è a tutti gli effetti un servizio e non un cespite.
Inoltre la durata dei noleggi è spesso allineata al ciclo di vita, sempre più breve delle apparecchiature sanitarie, in questo modo si evita l’obsolescenza, assicurando il rinnovamento tecnologico. Tra l’altro, il noleggio permette di eliminare i costi di smaltimento delle apparecchiature. Il noleggio è particolarmente vantaggioso per quelle apparecchiature che per usura o evoluzione tecnologica hanno una vita utile breve.

Un’applicazione della soluzione pay per use la troviamo nella procedura aperta gestita da Consip per l’affidamento della fornitura di tomografi computerizzati (tc) e tomografi a risonanza magnetica (rm), servizi connessi, dispositivi e servizi accessori per le pubbliche amministrazioni. Il contratto prevedeva che il  fornitore dovesse assumere l’impegno di garantire per tutta la durata contrattuale, di in cinque o sette anni, l’uso dell’apparecchiatura da parte della Pubblica Amministrazione e il suo corretto funzionamento. A fronte di tale fornitura l’Azienda Sanitaria avrebbe provveduto con il pagamento di un canone in funzione del n. di esami eseguiti distinto in: un canone fisso (trimestrale) – garantito al fornitore e comprensivo di un numero predefinito di esami ed un costo esami che l’Amministrazione avrebbe riconosciuto al Fornitore, esclusivamente per gli esami eccedenti quelli annui preventivati. Al termine del contratto era previsto lo smontaggio ed il ritiro delle apparecchiature fornite.

Sale and lease back

Con questa formula il fornitore e locatario sono la stessa azienda/ente che vende ad un’azienda un proprio bene mobile/immobile e stipula contemporaneamente un contratto di leasing finanziario. Obiettivo: l’ottenimento di disponibilità liquida. Casi di utilizzo: realizzazione di una struttura sanitaria, venduta e presa in locazione.

Contratto di Service

Il contratto di Service comprende la fornitura di materiali necessari al servizio oggetto del contratto, unitamente alla fornitura e manutenzione di tutte le apparecchiature necessarie al processo, con l’eventuale realizzazione di opere ed impianti per la realizzazione al meglio del processo, sono previsti inoltre alcuni servizi accessori quali l’aggiornamento del personale, la gestione del rischio clinico anche attraverso assicurazioni RC, l’aggiornamento tecnologico delle apparecchiature e le certificazioni qualità ecc).

La valorizzazione economica dell’attività avviene attraverso la definizione di una procedura in base alla quale, per ogni processo sanitario, si procede a remunerare il fornitore del service attraverso un compenso predeterminato, omnicomprensivo di tutti i beni, i servizi e gli ammortamenti forniti, a prescindere da quanto effettivamente consumato. Il fornitore di norma garantisce la fornitura di tecnologie e prodotti che si dovessero rendere necessarie per garantire il continuo ammodernamento.

Tale tipologia di contratto viene utilizzato correntemente per la esecuzione di esami di laboratori, laddove, a fronte di un prezzo per esame il fornitore mette a disposizione apparecchiature con manutenzione, reagenti e quant’altro necessario oppure viene fissato un canone mensile distinto per noleggio e manutenzione apparecchiature e reagenti.

Il Comodato d’uso

Il comodato d’uso prevede che, a fronte dell’acquisto del materiale di consumo dedicato al suo funzionamento,  l’Azienda  Sanitaria o Ospedaliera  riceve l’apparecchiatura  e  può disporre  del  suo utilizzo  gratuitamente per un tempo determinato, con l’obbligo di restituire alla scadenza del periodo di tempo previsto l’apparecchiatura ricevuta. Si tratta di una forma contrattuale che deve essere preceduta da un confronto competitivo con altre Aziende del settore, diversamente l’affidamento diretto dovrebbe trovare una giustificazione dopo un’eventuale infruttuosa ricerca di mercato sulla presenza di altri fornitori.

Il Project financing

rappresenta uno strumento finanziario di investimento innovativo. Nella sanità è stato crescente il ricorso alla finanza di progetto, prevista dall’art. 183 del Codice degli appalti, per la modernizzazione delle strutture ospedaliere italiane ma anche per la costruzione ex-novo di altri presidi. Consiste nel legare il finanziamento e la realizzazione dell’opera o del servizio in questione con la successiva gestione e l’effettiva performance, infatti, non si tratta infatti soltanto di far costruire un’opera, bensì di acquistare un servizio efficiente ed efficace per un periodo di tempo predefinito.

I contratti di partnership pubblico-privato

si stanno trasformando verso soluzioni “light”. Infatti dall’utilizzo per la costruzione e gestione di nuovi ospedali, si è passati a contratti di PPP finalizzati all’efficientamento energetico e alla gestione e rinnovo delle tecnologie sanitarie. Nel rapporto Oasi di Cergas dell’Università Bocconi è stato evidenziato che l’età media di tutte le tecnologie biomediche in Italia è pari al 75% del loro percorso di ammortamento. La nuova formulazione dell’art. 180 del Codice degli appalti in materia di Ppp offre grandi opportunità alle Aziende Sanitarie trasferendo all’operatore economico il rischio di disponibilità delle apparecchiature e la loro performance. SDA Bocconi, con il supporto non condizionato di Philips Italia, ha realizzato il rapporto “Il PPP tecnologico in Sanità” laddove sono stati illustrati le caratteristiche distintive del PPP per gli investimenti in tecnologie sanitarie, noti a livello internazionale con l’acronimo MES – Managed Equipement Service.  Il valore aggiunto di un contratto PPP_MES è la possibilità di individuare soluzioni altamente sartorializzate per rispondere alle esigenze specifiche di un’Azienda Sanitaria. I vantaggi del PPP sono stati in sintesi individuati dalla Bocconi in:

• Maggiore sostenibilità del sistema attraverso una coerente, efficace ed efficiente pianificazione/programmazione tecnologica degli investimenti nel tempo;
• Qualità dei servizi e delle prestazioni nel tempo, ovviando ormai alla conclamata problematica della vetustà del arco installato;
• Una equilibrata, economicamente e reciprocamente efficace condivisione del rischio tra il sistema sanitario e il partner tecnologico.

 

Dalla disamina delle varie forme alternative all’acquisto è rilevabile che il mercato mette a disposizione delle Aziende Sanitarie formule alternative di approvvigionamento delle apparecchiature sanitarie diverse da quelle tradizionali di acquisto. Infatti le Aziende Sanitarie si trovano a dover fronteggiare situazioni finanziarie molto pesanti con finanziamenti disponibili a livello nazionale estremamente limitati, per cui il ricorso a forme alternative di finanziamento rappresentano una soluzione per superare l’obsolescenza del parco tecnologico in carenza di risorse. Si tratta solo di individuare la formula più confacente alle esigenze delle singole Aziende sanitarie.