La P di PICO cambia significato: il paziente entra nella costruzione dell’HTA europeo
Prof. Mauro M. De Rosa
Con i nuovi template pubblicati il 14 settembre 2026, il paziente non interviene soltanto come portatore di un’opinione sull’HTA; può contribuire alla costruzione stessa del quesito valutativo, cioè del PICO. La novità si inserisce inoltre in un percorso già avviato da EMA sulla patient experience evidence. (1).
Introduzione
Con l’applicazione del Regolamento (UE) 2021/2282, l’Health Technology Assessment (HTA) europeo sta progressivamente definendo non soltanto nuove procedure comuni di valutazione, ma anche un diverso rapporto tra valutatori, clinici e pazienti.
Un ulteriore passaggio in questa direzione è rappresentato dalla pubblicazione, il 14 settembre 2026, da parte della Commissione europea, di tre nuovi strumenti destinati a strutturare il contributo di pazienti, caregiver e clinici alle Joint Clinical Assessments (JCA). I documenti comprendono:
- un template per pazienti e caregiver nella fase di scoping,
- uno per gli esperti clinici nella medesima fase e
- un comment formattraverso il quale pazienti, caregiver e clinici possono intervenire sul draft del JCA report.
La novità potrebbe apparire prevalentemente procedurale mentre, in realtà pone una questione di fondo su chi definisce la popolazione, i comparatori e soprattutto gli outcome rispetto ai quali deve essere valutato il valore clinico di una nuova tecnologia.
Dalla P di “Population” alla P di “Patient”
Il punto di partenza è il famoso PICO, che nella Joint Clinical Assessment (JCA) costituisce parte del quesito clinico che viene strutturato attraverso quattro componenti:
P – Population
I – Intervention
C – Comparator
O – Outcome.
La Commissione europea conferma che, durante lo scoping, pazienti, caregiver ed esperti clinici possono esaminare il draft dell’assessment scope e fornire il proprio contributo scritto. La finestra prevista è particolarmente breve: sette giorni. (2).
È soprattutto la prima lettera dell’acronimo a meritare attenzione: formalmente P continua a significare Population. Ma la partecipazione diretta dei pazienti introduce nel processo una prospettiva ulteriore: quella del Patient.
La Population definita dal valutatore è una costruzione metodologica: diagnosi, stadio della malattia, linea terapeutica, biomarcatori, trattamenti precedenti, eventuali sottopopolazioni.
Il Patient introduce invece qualcosa che nessuna definizione epidemiologica della popolazione è, da sola, in grado di rappresentare completamente: l’esperienza della malattia e del trattamento.
Il paziente non è soltanto la “P”
Sarebbe, tuttavia, riduttivo confinare il contributo del paziente alla sola definizione della popolazione. Infatti, il paziente può incidere sull’intero PICO:
- nella P, può contribuire a identificare sottogruppi clinicamente o assistenzialmente rilevanti che una classificazione prevalentemente nosologica potrebbe non evidenziare;
- nella I, può descrivere concretamente il burden associato all’intervento: modalità e frequenza di somministrazione, necessità di accessi ospedalieri, monitoraggio, tollerabilità e interferenza con la vita quotidiana;
- nella C, l’esperienza dei pazienti e quella dei clinici possono aiutare a comprendere quale sia realmente la terapia utilizzata nella pratica clinica. Questo assume particolare importanza in un sistema europeo nel quale gli standard terapeutici possono differire tra Stati membri;
- ma è probabilmente sulla O di Outcome che il contributo del paziente può produrre il cambiamento metodologico più significativo. Ad esempio, sopravvivenza globale, progressione della malattia, risposta clinica e parametri laboratoristici rimangono sempre essenziali, ma nella prospettiva del paziente possono assumere particolare rilevanza anche altri elementi come: dolore, fatigue, autonomia, capacità lavorativa, funzionamento quotidiano, burden terapeutico, qualità della vita o persistenza di determinati eventi avversi.
La Commissione attribuisce infatti ai pazienti e agli esperti clinici il compito di “contribuire” affinché patient needs e clinical realities siano adeguatamente rappresentate nel processo valutativo. (Public Health) (3).
EMA aveva già aperto questa strada fin dal 2022
Questa innovazione non nasce con il Regolamento HTA ma fa parte di un percorso cui EMA lavora da tempo: si tratta dell’integrazione del paziente – nella sua prospettiva – nello sviluppo e nella valutazione regolatoria dei medicinali.
Nel lavoro dedicato ai Patient Experience Data (PED), EMA fin dal 2022 aveva infatti riconosciuto che l’esperienza del paziente può fornire informazioni – in maniera diretta – su sintomi, storia naturale della malattia, qualità della vita, bisogni non soddisfatti, outcome considerati importanti e preferenze rispetto alle future opzioni terapeutiche. (4).
È particolarmente significativa la distinzione introdotta dall’Agenzia tra Patient Experience Data e Patient Experience Evidence: il dato proveniente dall’esperienza del paziente, quando sottoposto a un’adeguata valutazione scientifica, può diventare evidenza utilizzabile nel processo decisionale. (5).
EMA interviene distinguendo la “presenza” del paziente in tre componenti differenti:
- Patient Engagement,
- Patient Preferences
- Patient Reported Outcomes (PROs).
Questi ultimi sono outcome riferiti direttamente dal paziente senza l’interpretazione intermedia del clinico. Si tratta di un passaggio concettuale cruciale e sinora mai introdotto in ordinamento: il paziente non è più soltanto il destinatario finale della decisione regolatoria, ma può diventare produttore di informazioni rilevanti per la decisione stessa.
Box 1 – Dalla PEE alla PROs
Dalla regolazione all’HTA
Il nuovo regolamento HTA europeo sembra ora trasferire questa impostazione dalla valutazione regolatoria alla valutazione comparativa. Esiste tuttavia una differenza fondamentale: EMA deve stabilire, nell’ambito delle proprie competenze, se il rapporto beneficio-rischio del medicinale supporti l’autorizzazione richiesta.
La JCA deve invece descrivere l’efficacia clinica relativa e la sicurezza relativa rispetto alle alternative pertinenti per le popolazioni individuate nello scope. Il dossier del developer deve pertanto fornire le evidenze necessarie a rispondere ai diversi PICO definiti nel processo europeo.
Il paziente entra quindi in due momenti diversi della vita della tecnologia: nella produzione e interpretazione dell’evidenza regolatoria e, oggi in maniera maggiormente strutturata, nella definizione del quesito rispetto al quale quella tecnologia verrà valutata comparativamente.
Dal “patient involvement” alla “patient evidence”
Rimane tuttavia un nodo metodologico da sciogliere: si tratta infatti di decidere se raccogliere l’opinione di uno o più pazienti equivalga automaticamente a rappresentare la prospettiva dei pazienti.
EMA ed EUnetHTA avevano già affrontato nel 2021 questo problema nel lavoro metodologico sulle patient preference studies, sottolineando che uno degli obiettivi è aumentare non soltanto il coinvolgimento dei rappresentanti dei pazienti, ma anche la robustezza dell’evidenza e la sua rappresentatività. (6).
Tali questioni diventeranno ancora più rilevante nella JCA dovendo rispondere compitamente a queste domande: quale paziente deve essere consultato? Quanto la sua esperienza è rappresentativa dell’intera popolazione? Come vengono considerate preferenze differenti o persino contrastanti? Come distinguere un’esperienza individuale da un’informazione generalizzabile?
Come si comprende si tratta di quesiti che impediscono di considerare il nuovo modello come una semplice operazione di partecipazione istituzionale.
Un nuovo PICO?
Tornando al nostro PICO, forse non è necessario modificare l’acronimo. Ma potrebbe essere necessario modificarne la lettura o la declinazione.
Il PICO tradizionale potrebbe essere rappresentato così:
Population → Intervention → Comparator → Outcome
Nel nuovo paradigma europeo sarebbe più corretto immaginarlo come un sistema nel quale il Patient attraversa trasversalmente tutte e quattro le dimensioni:
| DECLINAZIONE | QUESITI |
| Patient → Population | chi sono realmente i pazienti rilevanti? |
| Patient → Intervention | cosa significa concretamente ricevere quel trattamento? |
| Patient → Comparator | rispetto a quale esperienza terapeutica reale viene confrontato? |
| Patient → Outcome | quali risultati hanno realmente valore per chi vive con la malattia? |
Non significa sostituire l’evidenza clinica con la percezione soggettiva. Significa piuttosto verificare che l’evidenza prodotta risponda anche alle domande clinicamente rilevanti per il paziente.
Conclusioni
I tre template pubblicati dalla Commissione europea possono quindi rappresentare qualcosa di più di nuovi moduli amministrativi; segnalano infatti il progressivo passaggio da un modello nel quale il paziente era prevalentemente oggetto della valutazione a un modello nel quale può diventare anche soggetto della costruzione della domanda valutativa.
La sfida dei prossimi anni sarà trasformare questa partecipazione in un vero e proprio contributo metodologicamente robusto, rappresentativo e realmente utilizzabile dai valutatori.
È probabile che nella nuova HTA europea la P continuerà formalmente a significare Population ma dietro quella popolazione dovrà essere sempre più riconoscibile il Patient.
La sfida prossima e futura è costituita da quanto potere ha o avrà realmente il paziente nella definizione del PICO della JCA e quanto, invece, il suo contributo rimane consultivo.
1) European Commission, DG SANTE. Three new templates to support the written input of patients, carers and clinicians in joint clinical assessments. 14 September 2026. Sitoweb: https://health.ec.europa.eu/ [accesso del 19/9/26]
2) European Commission. Patients, carers, clinical experts involvement – FAQ. EU Health Technology Assessment. Sitoweb: https://health.ec.europa.eu/ [accesso del 19/9/26]
3) European Commission. Opportunities for patients, carers and clinicians. EU Health Technology Assessment. Sitoweb: https://health.ec.europa.eu/ [accesso del 19/9/26]
4) European Medicines Agency. Multi-stakeholder workshop: Patient experience data in medicines development and regulatory decision-making. 21 September 2022. Sitoweb: https://www.ema.europa.eu/ [accesso del 19/9/26]
5) European Medicines Agency. Executive summary – Patient experience data in EU medicines development and regulatory decision-making workshop. EMA/786952/2022. SITOWEB: https://www.ema.europa.eu/ [Accesso del 19/9/26]
6) European Commission, HTACG. Guidance on filling in the Joint Clinical Assessment (JCA) dossier template – Medicinal products. Sitoweb: https://health.ec.europa.eu/publications/guidance-filling-joint-clinical-assessment-jca-dossier-template-medicinal-products_en [Accesso del 19/9/26]